广州7·22塔吊坍塌事故调查报告公布 追责53人（附报告全文）1

慧聪应急救援网讯 近日，广州7·22塔吊坍塌事故调查报告公布，5名涉嫌犯罪的企业人员和2名政府监管人员被依法逮捕。

2017年7月22日，广州市海珠区中交集团南方总部基地B区项目发生建筑工地塔吊坍塌事故，造成7人死亡、2人重伤。

事故的直接原因，是顶升作业工人在塔吊本身存在安全隐患的情况下违规饮酒后作业，最终导致内塔身滑落，塔臂发生翻转解体，塔吊倾覆坍塌。

事后经调查认定，这是一起较大生产安全责任事故，随后53名相关责任人被追责，其中，检察机关目前已批准对5名涉嫌犯罪的企业人员和2名政府监管人员实施逮捕。

事故调查报告全文如下：

广州市海珠区中交集团南方总部基地B区项目“7·22”塔吊坍塌较大事故调查报告

2017年7月22日18时07分，广州市海珠区中交集团南方总部基地B区项目发生建筑工地塔吊坍塌较大事故，造成7人死亡、2人重伤，直接经济损失847.73万元。

一、基本情况

（一）项目概况。

中交集团南方总部基地B区项目（以下简称B区项目）是广州市新城市中轴线上地标建筑物“广州之窗”的一部分。广州之窗由A、B、C三区项目组成，完工后三栋建筑物由东往西排列成“001”的组合，A区是001组合的1，现是中交集团南方总部大厦，已投入使用，B区项目是001组合中间的0。

B区项目属于民用建筑建设工程，为1栋连体的40层办公楼，主要由东、西塔及上、下连体钢结构组成，建筑总面积是192788平方米，其中主体工程合同价格是44663.5万元。事故发生时，该项目已完成总量约30%。

（二）项目立项及批准情况。

2011年5月25日，取得了广州市国土资源和房屋管理局核发的《建设用地批准书》（穗国土建用字[2011]82号）。

2012年4月16日，取得了广州市住房和城乡建设委员会复函，明确该工程符合“可不进行招标”的规定。

2014年3月14日，取得了广州市环境保护局核发的《关于中交集团南方总部基地B区建设项目环境影响报告书的批复》（穗环管影[2014]5号）。

2014年4月28日，取得了广州市规划局核发的《关于同意中交集团总部基地修建性详细规划调整方案的复函》（穗规批[2014]105号）。

2014年7月14日，取得了广州市城乡建设委员会核发的《关于中交集团南方总部基地B区超限高层建筑工程抗震设防专项审查的批复》（穗建技复[2014]56号）。

2014年7月15日，取得了广州市民防办公室核发的《防空地下室建设意见书》（穗民防审[2014]34号）。

2014年9月9日，取得了广州市疾病预防控制中心核发的《关于中交集团南方总部基地B区建筑设计卫生学意见的复函》（穗疾控工评函[2014]217号）。

2014年12月25日，取得广州市海珠区发展和改革局核发的《广东省企业基本建设投资项目备案证》（备案项目编号：140105729010944）。

2015年4月28日，取得广州市公安消防局核发的《建设工程消防设计审核意见书》（穗公消审字[2015]第0649号）。

2015年12月3日，取得了广州市规划局核发的《建设工程规划许可证》（穗规建证[2015]1981号）。

2016年3月9日，取得了广州市海珠区住房和建设水务局核发的《建筑工程施工许可证》（编号：440105201603090201）。

（三）相关参建单位及工程组织实施情况。

经调查核实，该项目工程的建设单位为中交第四航务工程局有限公司，施工单位为中交第四航务工程局有限公司（具体由中交第四航务工程局有限公司总承包分公司实施），主体工程施工单位为：中建三局集团有限公司（具体由中建三局集团有限公司佛山分公司实施），监理单位为广州珠江工程建设监理有限公司，勘察设计单位为广东省建筑设计研究院。工程质量和安全监督机构为海珠区建设工程质量安全监督站。

1.工程建设方。

中交第四航务工程局有限公司（以下简称中交四航局）是B区项目建设单位，持有国家住房和城乡建设部颁发的港口与航道工程施工总承包特级资质，可承接3000万以上的房屋建筑工程。B区项目是中交四航局的自建项目，根据《招标投标法实施条例》及《工程建设项目施工招标投标办法》的相关规定，可以不进行招标，自行建设。

中交四航局成立了该项目管理领导小组，李惠明总经理任组长，黄焕谦、梁赟副总经理任副组长。因该项目是自建项目，其建设单位职责分别由中交四航局建管处、采购中心、财务处承担。

2.工程监理方。

广州珠江工程建设监理有限公司（以下简称珠江监理公司）是B区项目的监理单位。2014年1月10日，中交四航局与珠江监理公司签订了《建设工程委托监理合同》，约定由珠江监理公司对B区项目提供监理服务，合同费用为1060万元。珠江监理公司将该监理项目交由其下属的第二工程项目管理公司负责实施。

3.工程总承包方。

中交四航局是B区项目总承包施工单位。2015年3月2日，中交四航局与其下属单位中交第四航务工程局有限公司总承包分公司（以下简称“中交四航局总承包分公司”）签订了《工程总承包合同框架协议》，将B区项目的桩基础工程、主体工程及配套工程、装饰工程、电梯工程、给排水工程、消防工程、电气工程、空调通风工程、智能化系统、泛光照明、室外工程、工程采购管理等事项交由中交四航局总承包分公司负责，并由中交四航局总承包分公司派出相关人员成立B区项目总承包施工项目部实施项目管理。

4.工程主体施工方。

中建三局集团有限公司（以下简称中建三局）是该项目主体工程施工单位。2016年9月12日，中交四航局与中建三局签订了《中交集团南方总部基地B区土建工程施工合同》，将B区项目的主体工程分包给中建三局承建（该项目其他工程分包给其他单位）。中建三局承建后将该项目主体工程交由中建三局集团有限公司佛山分公司（以下简称中建三局佛山分公司）负责实际施工管理,并由中建三局佛山分公司派出相关人员组成项目部实施项目管理。

（四）塔吊情况。

1.塔吊基本信息。

据《08D-产品合格证明》显示，事故塔式起重机（以下简称事故塔吊）基本信息如下：

表1-1事故塔吊基本信息表

事故塔吊的《特种设备制造许可证》由国家质量监督检验检疫总局于2005年6月13日初次颁发，变更日期为2013年4月26日，特种设备制造许可证号为TS2410023-2005B；产品合格证由马尼托瓦克起重设备（中国）有限公司于2014年5月27日签发，产品序列号为14003S。于2014年通过了国家建筑城建机械质量监督检验中心的特种设备型式试验，型式试验报告编号为GJ-11457-2014。

事故塔吊于2017年6月8日由广州市海珠区建设工程质量安全监督站签发了建设工程塔吊使用登记牌，编号为粤AD-00-1607-0628-1。

为便于分析，本报告对事故塔吊主要结构描述的术语约定见图1-1、1-2。

图1-1塔吊结构示意图

图1-2塔身结构示意图

注：本报告规定，观察者面向西，左手方向为左侧，右手方向为右侧。

事故塔吊涉及的工程项目与单位情况如下表：

表1-2事故塔吊涉及工程项目、单位情况

2.塔吊产权、出租及安装顶升单位。

北京正和工程装备服务股份公司（以下简称北京正和公司）是事故塔吊产权、出租和安装、顶升单位，也是事故6名死者（安拆工和塔吊司机）、2名伤者劳动合同关系所属单位。北京正和工程装备服务股份公司广州分公司（以下简称北京正和公司广州分公司）是事故塔吊安装、顶升实际实施单位。

据《北京市起重机械登记编号》显示，事故塔吊的登记编号：京MY-T41683，登记日期：2016-6-8，产权单位：北京正和公司，登记部门：北京市密云区住房和城乡建设委员会。

3.塔吊技术服务单位。

厦门威格斯机械设备有限公司（以下简称厦门威格斯公司）是事故塔吊转让前实际控制单位及安装、顶升技术服务单位。

4.塔吊制造单位。

马尼托瓦克起重设备（中国）有限公司（以下简称马尼托瓦克公司）是事故塔吊制造单位，为外商投资企业（美资）。事故塔吊所属品牌系列是马尼托瓦克公司于2000年收购法国塔吊制造商波坦公司所得。

5.塔吊安装和使用登记情况。

2016年6月27日，北京正和公司向广州市海珠区建设工程质量安全监督站（以下简称海珠区质安站）办理了安装告知。2016年6月28日，该站批准同意安装。

2016年6月30日，北京正和公司广州分公司到B区项目安装事故塔吊，厦门威格斯公司安排该公司技术人员提供现场指导。

该塔吊安装完成后，广东省建筑科学院于2016年7月7日对该塔吊进行初次检验，检验评定结论为合格。2017年5月8日进行年度复验，检验评定结论为合格。海珠区质安站于2016年7月19日对该塔吊发出了第一次使用登记牌，有效日期为：2016年7月7日至2017年7月6日；于2017年6月8日发出了第二次使用登记牌，有效日期为：2017年6月8日至2018年5月7日。

6.塔吊合同关系情况。

据查，2014年5月15日，厦门威格斯公司与马尼托瓦克公司签订了销售合同，购买了该设备，约定了价格为365万元。当时厦门威格斯公司因无起重设备安拆一体化企业一级资质，故将该设备登记于厦门中环建建设集团公司（以下简称厦门中环建公司）名下，并于2014年7月17日在厦门东南国际航运中心总部大厦建设项目进行首次安装使用，2016年1月完工拆卸后放置于公司仓库。2016年6月（合同上没注明签订日期），厦门威格斯公司总经理陈伟峰擅自以厦门中环建公司名义将该设备出售给北京正和公司，价格为100万元。

2016年6月4日，中交四航局与北京正和公司签订了《中交集团南方总部B区塔式起重机服务合同》。2016年12月1日，为了便于完成主合同（《中交集团南方总部B区塔式起重机服务合同》）工程款的支付，承租方中交四航局总承包分公司与出租方北京正和公司签订了《中交集团南方总部基地B区项目塔吊租赁合同》，实际上，事故塔吊于2016年6月30日已经在中交集团B区项目安装，并于2016年7月24日进行第一次顶升作业。2016年12月1日，中交四航局总承包分公司、中建三局和北京正和公司签订了《中交集团南方总部基地B区土建工程起重机租赁三方协议》，将《中交集团南方总部基地B区项目塔吊租赁合同》约定的中交四航局总承包分公司义务和责任均转由中建三局承担；向北京正和公司支付的租赁费，经中建三局确认后，由中交四航局总承包分公司支付。

（五）顶升过程概述。

图1-3内塔身顶升过程示意图

顶升过程包括以下步骤：

（1）收回活塞杆（图1-3，图A）。

（2）收回活塞杆后，穿入顶升销轴（2），微伸活塞杆，将换步销轴（1）从顶升爬梯拔出（图1-3，图B）。

（3）启动油泵伸出活塞杆，提升内塔身（图1-3，图C）。

图1-4内塔身连接示意图

（4）每次在活塞杆完全伸出后，将换步销轴（1）插入爬梯踏步，活塞杆稍微收回一点后从顶升摇摆梁中拔出顶升销轴（2）（图1-3，图D）。

（5）重复以上操作，直至将连接滑板踏步挪至标准节鱼尾板的下方。将滑板从滑动底座拉出，推入工作位。

（6）继续顶升，用安装销（3）的销轴将滑板踏步（1）和上鱼尾板（2）销连。然后装上开口销（4）（图1-4，图A）。内塔身就完全伸出，并牢牢地固定在标准节上了。

由上述顶升过程可知，顶升过程中上塔身的所有载荷由左右两个顶升销轴承载。销轴通过顶升爬梯与滑动底座的兜底结构将荷载传递给下部塔身结构。此时左右顶升爬梯的受力平衡十分重要。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过。

发生事故塔吊于2016年6月30日在该工地首次安装使用，在2017年7月19日前共进行了两次顶升作业，共安装顶升11个标准节。第三次顶升作业时间为2017年7月20日至22日，7月20日完成了第一道附着装置的安装，21日完成了3个标准节（第12-14个标准节）的安装；7月22日完成了3个标准节（第15-17个标准节）的安装，塔身高度104米，事故发生在第4个标准节（第18个标准节）与顶升套架连接的状态下内塔身顶升过程中，塔吊处于加完标准节已顶起内塔身第2个步距的状态，由顶升环节正转换至换步环节，左换步销轴已处于工作位置，右换步销轴处于非工作位置，此时塔身高度约110m。

1．事发前顶升情况。

据现场监控录像记录，事故发生前顶升作业的主要过程如下：

1）22日上午05:59，塔吊司机到达塔吊司机室，开始吊运建筑材料。

2）07:42，8名顶升作业人员抵达现场。6名登塔准备作业，2名在地面准备安全警戒及挂钩工作。

3）10:11，地面工作人员卸下吊钩，装上顶升专用吊具。

4）11:11，开始吊装第15个（22日第一个标准节）标准节的1/2组件。

5）12:53，2名增援的顶升作业人员抵达现场，登塔参与顶升作业。

6）18:03-18:07，当第18个标准节完成加节，内塔身开始顶升4分钟左右时发生了本起事故。

2．塔吊坍塌过程。

通过监控拍摄到的坠落视频显示，塔吊坍塌从18时7分8秒开始，有效可见的坠落过程共10秒：

1）7分8秒，圆盘钢筋和吊钩最先落地，起重臂随后斜插到塔身处；

2）7分9秒，起重臂臂端倾斜插入地面，随后各个臂节接连落地、倾倒；

3）7分11秒，起重臂变幅小车落地时，圆盘钢筋再次向西拉动；

4）7分12秒，司机室落地，落到塔身东侧不远处，随后上塔身弯曲下坠后压碎司机室；

5）7分13秒，平衡臂落地，平衡臂坠落在塔身东侧较远处；

6）7分13-15秒，顶升机构的滑板、销轴、爬升走台等散落在塔身附近的地面上，期间有若干作业人员落地；

7）7分16秒，塔帽斜插入地面；

8）7分17秒，顶升套架沿着内塔身向回转支座方向滑动。

9）7分16-18秒，内塔身、顶升套架以塔帽为圆心向东翻转，头朝西坠落在塔帽的东侧，滑动底座位于最东侧。

图2-1塔吊倾覆过程中上部宏观结构

图2-2塔吊倾覆过程中结构宏观图

（二）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。

事故造成7人死亡（其中1名顶升技术指导、1名塔吊司机、5名安拆工），2人受伤，事故塔吊受损。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB67211-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为847.73万元。

（三）事故信息接报及响应情况。

18时09分，市公安局110指挥中心接到梦都劳务公司在B区项目现场施工人员的报警，称中交四航局在建工地发生塔吊倒塌。110指挥中心立即将接警信息通知海珠区公安分局、市公安局消防支队和120急救中心等单位和部门。

18时25分至19时22分，市政府值班室、市安全监管局分别向相关部门和领导报告事故发生情况；海珠区公安分局、120急救车辆、119消防中队赶到事故现场实施抢救工作。

19时05分左右，海珠区分管安全生产的区领导赶到事故现场，启动海珠区建筑工程安全事故应急预案，成立了事故救援现场指挥部，指挥救援工作。

19时45分左右，海珠区委主要负责同志到达事故现场，成立由区委主要领导任组长、区相关领导组成的事故善后处置领导小组。随后，市政府主要负责同志到达事故现场部署应急救援工作，市政府秘书长在事故现场组织市住房城乡建设、卫计、安全监管、应急等部门和海珠区政府落实应急处置和善后等工作。

（四）事故现场应急救援处置情况。

在事故现场指挥部的统一领导和指挥下，现场救援处置主要开展了以下工作：

1.现场救援方面。18时22分，海珠区沥滘消防中队到达事故现场，发现受伤工人，消防官兵利用救援工具将受伤人员救出并移交120。

2.医疗保障方面。120急救中心在接到急救电话后，第一时间调度救护车前往事故现场，并将伤者送往广州市紫荆医院，随后转送至广东省第二人民医院ICU监护治疗。自18时14分至18时50分，共派出7辆救护车、35名工作人员到达事故现场进行抢救。

（五）医疗救治和善后工作情况。

事故发生后，市领导温国辉、陈志英、马文田及市住房城乡建设委、市安全监管局、市卫生计生委等部门主要负责同志第一时间赶赴现场指挥救援处置工作，海珠区政府、公安、消防、卫计等部门和企业迅速开展对伤员的抢救和对死者遗体的处理工作，同时马上组织力量对施工现场进行保护，防止次生事故的发生。

海珠区成立了以区委主要领导任组长的区一级事故善后处置工作领导小组。按照每名死伤者家属一个工作班子的服务对接工作机制，做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。目前，伤者情况稳定，遇难者赔付已经完成。

三、事故原因

（一）直接原因。

经调查认定，本起事故的直接原因为：部分顶升人员违规饮酒后作业，未佩戴安全带；

在塔吊右顶升销轴未插到正常工作位置，并处于非正常受力状态下，顶升人员继续进行塔吊顶升作业，顶升过程中顶升摆梁内外腹板销轴孔发生严重的屈曲变形，右顶升爬梯首先从右顶升销轴端部滑落；

右顶升销轴和右换步销轴同时失去对内塔身荷载的支承作用，塔身荷载连同冲击荷载全部由左爬梯与左顶升销轴和左换步销抽承担，最终导致内塔身滑落，塔臂发生翻转解体，塔吊倾覆坍塌。

具体分析如下：

1.销轴孔同轴度发生变化。

塔吊右顶升销轴对应的摆梁外腹板销轴孔与顶升摆梁内腹板销轴孔发生了非同步塑性变形，导致摆梁内外腹板销轴孔之间的同轴度发生显著偏差，右顶升销轴难以正常插入与拔出，这属于事故发生前重要的安全隐患。塔吊安拆人员在销轴孔发生变形、销轴插拔困难的情况下，未意识到这一隐患的严重后果，选择用锤击的方式解决销轴插拔困难的问题，继续顶升作业（见图3-1至3-4）。据痕迹检测，塔吊在多次顶升过程中，存在锤击销轴端面，致右顶升摆梁上内外腹板销轴孔同轴度偏差变大，导致销轴不易插拔。

图3-1右顶升销轴内侧销轴孔变形形貌

图3-2左图局部的放大图

图3-3右顶升销轴外支承板孔边弯曲大变形

图3-4右顶升销轴孔边塑性变形

2.爬梯踏步座变形。

图3-5右顶升爬梯第四孔形貌

图3-6左图局部的放大图

塔吊在多次顶升后，爬梯踏步板孔表面也受销轴挤压发生塑性变形，造成爬梯踏面厚度增大，相邻踏步步距发生变化，左右爬梯同孔位踏步板孔的同轴度发生变化。致使左右爬梯踏面在换步时不在同一水平线上，当一边换步销轴插入后，另外一边换步销轴插入就存在一定的难度（见图3-5至3-6）。

3.销轴插拔操作辅助确认装置结构不完整。

图3-7左下销操作杆上的滑杆插孔

图3-8右下销操作杆上的滑杆插孔

图3-9换步销操作滑杆安装支座

图3-10右侧顶升销轴辅助连杆装置

图3-11左顶升销轴操作杆的滑杆插孔

图3-12左侧换步销轴操作杆的滑杆插孔

据塔吊制造单位提供的图纸显示，操作导向滑杆及弹簧销是销轴正常插入与拔出位置的辅助确认装置。顶升系统应有4套销轴插拔操作手柄导向及弹簧销，但现场只安装有1套销轴插拔操作手柄导向系统，并代之以铁丝或葫芦链条临时绑扎滑杆插孔。另依据事故塔吊供货包装清单显示，新塔吊初次发货时仅提供2套销轴插拔操作手柄导向滑杆与弹簧销（见图3-7至3-12）。

4.顶升作业工人违章冒险作业。

根据《广东省广州市公安司法鉴定中心检验报告》（穗公（司）鉴（理化）字〔2017〕01748号）显示，经对死者血液中乙醇定性定量检验，龚国平、陈政琼、褚欧平、张亮、卢友利的血液中均有乙醇成分，含量分别是：龚国平64.5毫克/100毫升、陈政琼34.9毫克/100毫升、褚欧平（新增援顶升作业）5.1毫克/100毫升、张亮（新增援顶升作业）149.7毫克/100毫升、卢友利8.9毫克/100毫升。上述行为违反了《塔式起重机操作使用规程》(JG/T100—1999)第2条的规定。

根据现场监控录像记录显示，事故部分伤亡人员坠落着地前已与塔吊分离，表明事故发生时有的顶升作业人员未佩戴安全带。上述行为违反了《塔式起重机操作使用规程》(JG/T100—1999)第3．2．7条的规定。

5.人为破坏等因素排除情况。

经事故调查组现场勘查、计算分析，排除了人为破坏、气象、地基沉降、塔身基础、结构及其连接失效、非原制造厂主体构件、外部冲击荷载、顶升油缸失效等因素引起事故发生的可能。

（二）事故间接原因。

1.事故塔吊安装顶升单位北京正和公司安全生产管理不力，未能及时消除生产安全事故隐患。

北京正和公司安全技术交底落实不力；编制的塔吊顶升专项施工方案存在严重缺陷；安全生产检查巡查和安全生产培训教育不到位；未及时消除事故隐患；塔吊安全使用提示警示不足等。

2.事故塔吊承租使用单位中交四航局总承包分公司没有认真履行安全生产主体责任，对事故塔吊安装顶升单位监督管理不力。

中交四航局总承包分公司具体实施将该项目主体工程施工违法分包给中建三局；未健全和落实安全生产责任制和项目安全生产规章制度，放任备案项目经理长期不在岗，并任命不具备相应从业资格的人员担任项目负责人；未认真审核塔吊顶升专项施工方案等。

3.工程监理方珠江监理公司履行监理责任不严格，未按照法律法规实施监理。

珠江监理公司旁站监理员无监理员岗位证书上岗旁站，且事发时不在顶升作业现场旁站；未认真审核塔吊顶升专项施工方案；未认真监督安全施工技术交底等。

4.中交四航局、中建三局、厦门威格斯公司、马尼托瓦克公司等涉事企业不认真落实安全生产责任制，事故预防管控措施缺失。

中交四航局未履行建设单位监管职责，对下属单位安全生产工作监管不力；中建三局未严格执行安全生产法律法规，承接了事故项目主体工程的施工；厦门威格斯公司未能有效指导塔吊顶升作业；马尼托瓦克公司未就同型号事故塔吊曾发生的事故原因以及所暴露出的操作问题发函提醒警示相关客户重点关注此类操作问题等。

5.行业主管部门及属地政府安全生产监管不力。

行业主管部门及属地政府对违法分包、项目经理挂靠等问题监管不力；对塔吊重点环节安全监管不够细致；对上级批转的投诉举报不及时认真查处；未能督促事故单位消除安全隐患等。

（三）事故性质。

调查认定，广州市海珠区中交集团南方总部基地B区项目“7·22”塔吊坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。

四、塔吊顶升作业管理情况

经调查，塔吊顶升作业具体事实如下：

（一）塔吊顶升方案方面。

北京正和公司编制事故塔吊顶升施工方案未根据塔吊随机资料和作业场地的实际情况，缺乏针对性，无法用于指导作业人员进行顶升作业，不符合《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196-2010）第2.0.10条[12]的规定。事故塔吊顶升施工方案由北京正和公司广州分公司王大印编制，并经北京正和公司张献龙、陈云龙以及中交四航局总承包分公司赵晓卫、罗刚等人依次审核、审批，最终审批时间为2017年6月10日。

（二）教育培训方面。

塔吊安装顶升单位未对从事顶升作业的人员针对该型号塔吊顶升工作原理、重大操作风险、对策措施等方面开展操作技能与安全培训；顶升作业人员顶升前没有认真学习该塔吊的随机技术资料。据调查，顶升作业班长陈波表示曾阅过塔吊《安装与拆卸手册》，但未明白塔吊的顶升原理与操作过程以及安全注意事项、应急处置方法。2017年7月20日，顶升作业人员在工地项目部接受了安全技术交底后进行塔吊附着作业。2017年7月21日，北京正和公司现场安全员对顶升作业人员在上塔作业前进行了安全技术交底，但交底内容与事故塔吊的机械性能要求不相符。2017年7月22日，未对两名新增安拆工进行安全技术交底工作。

（三）塔吊安全隐患处置方面。

当发现右顶升销轴难以插到位，塔吊顶升处于异常工作状态时，厦门威格斯公司技术指导龚国平未能要求立即停止顶升作业，未及时联系塔吊制造单位予以排除，对继续顶升造成的危险后果认识不足、指导不力、处置不当。

（四）顶升作业组织方面。

综合塔吊用户操作经验以及相关人员询问情况，顶升加节作业时，塔吊上通常需要9人（含司机）：在液压操作平台（中平台）上有3人，主要负责指挥、液压油泵的操作、左右两侧顶升销轴与换步销轴的插拔；1人在内塔身平台上观察销轴插拔情况；4人在顶升作业平台（大平台或外平台）四角，负责安装标准节等。

参与本次顶升作业的大部分人员未从事过同型号塔吊的顶升作业。同时，厦门威格斯公司派出的技术人员是首次指导该班组的顶升作业，对各参与顶升作业人员的协同作业水平不了解。

（五）顶升作业任务安排方面。

该塔吊日常使用的司机为陈政琼、张才强，机长为余志伟，三人的工资均为厦门威格斯公司垫付。

根据施工进度需要，2016年7月24日，北京正和公司广州分公司安排人员进场进行该塔吊第一次顶升作业，并由厦门威格斯公司安排邓如军提供现场技术指导。该次顶升作业共完成顶升5节标准节。

2017年4月30日，北京正和公司广州分公司安排人员进场进行该塔吊第二次顶升作业，本次顶升作业厦门威格斯公司未安排人员进行现场技术指导，技术指导工作由班长郭小宾负责。该次顶升作业共完成顶升2节标准节。

2017年7月20日，北京正和公司广州分公司安排人员进场进行塔吊附着作业，并于21日、22日进行第三次顶升作业。其中，21日的顶升作业人员为5名安拆工（班长陈波、王恩光、刘洋、卢有利、欧尧）、1名安全员（周刚）、1名地面挂钩人员（杨永福）、1名塔吊司机（陈政琼）、1名技术人员（龚国平，厦门威格斯公司员工），当天共完成顶升3节标准节；22日的顶升作业增加了2名安拆工（褚欧平、张亮），当天计划完成顶升4节标准节，在顶升第4节标准节时发生事故，塔身回转上部部件开始发生倾斜坠落，致使塔吊发生倾斜倒塌。

依据监控数据分析及相关人员问询可知，事发当天塔吊使用单位中建三局进行建筑材料吊装，上午约10时将塔吊移交给顶升班组,施工组织不合理。

（六）塔吊安全提示与标识方面。

与本事故同型号塔吊在国内曾于2013年10月3日在汉川国电厂和2014年在福建厦门发生过两起因顶升销无法完全插到位而继续顶升导致的生产安全事故。

据调查，塔吊制造单位未就上述两起事故的原因以及所暴露出的操作问题发函提醒并警示相关客户重点关注此类操作问题；未在危险性大、且易引发事故的关健销轴部位予以安全提示或标识；未组织相关设计人员针对销轴存在的无法正常插拔的根本原因、故障后果、处置措施等问题进行系统分析与评估。

（七）塔吊随机文件方面。

（1）塔吊制造单位提供的《安装与拆卸手册》中未见描述如何验证销轴插拔到位的方法；未见销轴无法顺利插拔的应对措施；未见描述是否需要锁定销轴及具体方法。

（2）塔吊《安装与拆卸手册》未提及销轴操纵杆系统的详细安装方法；操纵杆系统的零部件仅在《备件手册》中提及，但该资料全篇为英文，未按规定为一线操作者提供中文版手册。

（3）塔吊《安装与拆卸手册》在“顶升部件的识别”一章中对各个零部件的术语缺乏定义，在不同章节同一部位描述不一致，导致说明书难以理解。“顶升”一章中关于顶升的操作的描述不到位，其中的“拉出，推出”等描述与行业习惯理解的方向相反。

广州7·22塔吊坍塌事故调查报告公布追责53人(附报告全文)2