临沂金誉石化有限公司 “6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告（一）

慧聪应急救援网讯 2017年6月5日凌晨1时左右，临沂市金誉石化有限公司储运部装卸区的一辆液化石油气运输罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏，引起重大爆炸着火事故，造成10人死亡，9人受伤，直接经济损失4468万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视，各级领导同志分别作出重要批示，要求全力救治伤员，切实查明原因，严肃追责，从严排查安全隐患，坚决防止重特大事故发生。国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2017〕12号），对该起事故查处实行挂牌督办。国家安全监管总局迅速派员赶赴事故现场，指导事故处置和调查工作。省安监局、省公安厅等有关部门派出工作组指导、协助事故抢险救援、伤员救治和善后处理等工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规定，省政府于6月6日批准成立了由省安监局牵头的临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查组，省监察厅、省公安厅、省总工会、省经信委、省交通运输厅、省质监局和临沂市政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组，邀请省检察院派员参加，同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

1、临沂金誉物流有限公司。该公司成立于2012年7月6日，位于临沂市临港经济开发区化工园区团林镇化工一路东首，临沂金誉石化有限公司东邻。公司类型为有限责任公司，法定代表人马开卫，注册资金500万元，2012年7月2日取得临沂市运输管理处颁发的《道路运输经营许可证》（鲁交运管许可临字371301290279号），经营范围为危险货物运输（2类1项、3类），2013年7月26日、2016年6月29日换发，有效期至2020年7月2日。该公司自有危险货物运输车辆20辆。自2013年起，该公司先后将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属的40辆河南籍危险货物运输车辆纳入公司日常管理，履行实际管理职责；临沂金誉物流有限公司的各有关岗位人员均按照岗位职责参与到对河南籍车辆的日常管理，具体负责河南籍车辆的经营管理、调度调配、维修保养等事项。该公司实际管理的40辆河南籍车辆除每年回河南省清丰县进行车辆年检和办理相关手续外，生产经营活动起讫点主要是在临沂市临港经济开发区，围绕临沂金誉石化有限公司的生产经营开展运输配送服务，不面向社会经营。事发时临沂金誉物流有限公司共有128名驾驶员和押运员，其中包括肇事车辆驾驶员唐志峰和押运员陈会海，上述人员的招聘录用、教育培训、工资福利、人员保险、岗位管理、考核奖惩等事项都由该公司全权负责。因该公司管理的车辆既有河南籍牌照的又有山东籍牌照的，具体根据业务经营和运输计划统筹安排使用驾驶员和押运员，其中，唐志峰在2017年春节前驾驶该公司山东籍车辆，春节后驾驶河南籍车辆。

2、临沂金誉石化有限公司。该公司成立于2010年6月，位于临沂市临港经济开发区化工园区东区（团林镇埃沟一村），公司西墙外为项目预留空地，被用作临沂金誉物流有限公司临时停车场。法定代表人马开卫，注册资本10000万元，现有员工176人，主要产品包括丙烷、异丁烷、精制液化气、戊烷油、醚后碳四、异辛烷、硫酸等，于2014年7月31日取得《危险化学品安全生产许可证》（编号：（鲁）WH安许证字〔2014〕130126号），有效期至2017年7月30日。现有三套主要生产装置及配套公辅设施，分别是：8万吨/年液化气深加工装置（一期项目，投资5亿元）；20万吨/年液化气深加工装置（二期项目，投资8.5亿元）；4万吨/年废酸回收装置（三期项目，投资1.5亿元，目前正处于设备调试期）。该公司设有生产技术部、安全环保部、综合部、财务室等机构；生产技术部下设生产车间、储运部（车间）和质检部，储运部（车间）主要负责储罐区和装卸区的日常管理。储罐区位于厂区西半部，包括液化气球罐18台和丙烷、异丁烷、戊烷卧式罐27台、异辛烷储罐6台、硫酸储罐4台，储存能力总计71860立方米。装卸区主要有两处，分别是：东侧液化气装卸区，设有15个装卸栈台，17组装卸臂，14台压缩机；西侧异辛烷装卸区，设有3个装卸栈台和4个装卸臂。发生液化气泄漏的事故现场位于东侧液化气装卸区，是一期8万吨/年液化气深加工装置的配套装卸设施。

3、河南省清丰县安兴货物运输有限公司。该公司成立于2004年11月，位于河南省清丰县固城乡旧城城东，公司类型为有限责任公司，法定代表人马开卫，注册资本1000万元，2015年7月29日取得河南省濮阳市道路运输管理机构颁发的《道路运输经营许可证》（豫交运管许可濮字410922000562号），经营范围为危险货物运输（2类1项、3类），有效期至2026年3月1日。该公司拥有的40辆河南籍危险货物运输车辆由临沂金誉物流有限公司实际经营管理。该公司实际留守工作人员4名，留守人员主要负责与当地政府及交通运输、质监等主管部门协调联络。40辆河南籍危险货物运输车辆的日常维护保养、驾驶员和押运员培训等工作，都在临沂当地开展，相关保养、培训记录传至河南省清丰县安兴货物运输有限公司后，由其向当地政府及交通运输、质监等部门报备或接受各项检查。

（二）事故车辆和驾驶员情况

1、事故车辆情况。发生液化气泄漏的事故车辆为液化气体运输半挂车，由重型半挂牵引车和重型罐式半挂车组成。牵引车（号牌豫J90700）制造厂为陕西汽车集团有限责任公司，2015年12月24日合格出厂，出厂已安装北斗&GPS双模定位系统；半挂车（号牌豫JJ362挂）制造厂为荆门宏图特种飞行器有限公司（制造许可证号：TS2210271-2017），于2015年12月15日制造，压力容器产品质量证明文件齐全。河南省濮阳市公安局交警支队、河南省濮阳市道路运输管理处、河南省濮阳市质量技术监督局分别为该车颁发了《中华人民共和国机动车行驶证》、《中华人民共和国道路运输证》、《移动式压力容器使用登记证》，并按期年审、检验。该车具备液化气运输装卸安全技术条件，装卸方式为下装下卸，卸车装置主要包括气相、液相连接管口（即快接口）、卸车球阀、排气（排液）阀和紧急切断阀(含开启泵)。

2、驾驶员情况。唐志峰（事故中死亡），男，1973年4月28日出生，身份证号372830197304280873。2004年3月15日考取机动车驾驶证（证号372830197304280873，档案编号372800534590），准驾车型A2，有效期至2026年3月15日，发证机关为山东省临沂市公安局交通警察支队。2008年11月5日取得危货驾驶员从业资格；2011年10月21日取得危货押运员从业资格（类别为：货运、危货驾驶员、危货押运员，2015年11月4日换发后有效期到2017年10月21日），发证机关为临沂市交通运输局。

（三）建设项目设计、工程监理、安全评价情况

1、山东大齐石油化工设计有限公司。原企业名称：淄博伟创石油化工设计有限公司。该公司成立于2001年6月18日，位于淄博市临淄区临淄大道688号，注册资本金1200万元，统一社会信用代码为370305228100570，经济性质为有限责任公司。2016年7月19日换证取得《工程设计资质证书》，证书编号：A137020355-6/5，有效期至2021年7月19日，资质等级为化工石化医药行业（化工工程、石油及化工产品储运）专业甲级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。法定代表人为王振武，副总经理（主持工作）为张旭红，技术负责人为陈洪志。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目施工设计单位。

2、临沂市华厦城市建设监理有限责任公司。该公司成立于1997年1月14日，位于临沂市北城新区汶河路北段鲁商中心A7座，注册资本金300万元，营业执照注册号9137130070605166X5，经济性质为有限责任公司。2013年9月22日换证取得《工程监理资质证书》，证书编号：E137000793-4/2，有效期至2018年9月22日，资质等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。法定代表人为毛杰，总经理为董玉柱，副总经理为王加明，技术负责人为徐长省。现有职工170多人，其中注册监理工程师28人。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位。

3、济南华源安全评价有限公司。该公司成立于2002年12月27日，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所为济南市历下区益寿路1号，法定代表人姜小真，注册资本为501万元，该公司是济南石油化工设计院下属的国有全资子公司，为国家安全监管总局认定的安全评价甲级资质机构，资质证书编号APJ-(国）-141，资质证书有效期至2020年2月26日。安全评价业务范围为：石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业，金属冶炼业。该公司为临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位。

4、山东瑞康安全评价有限公司。该公司成立于2005年11月，位于日照市黄海一路东首与万安路交汇处，注册资金501万元，法人代表徐岩。2007年11月取得乙级安全评价机构资质证书（证书编号：APJ-(鲁)-326）。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位。

（四）建设项目有关审批情况

1、临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目。该项目于2011年4月开始建设，2011年4月27日经临沂市临港区经发局备案（备案号：临港经发〔2011〕12号）；2011年6月26日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第371330201100044），2011年9月16日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建字第371330201100034），2011年11月25日取得《建设工程施工许可证》（编号：371330S201100009）；2010年11月26日取得临沂市安监局出具的《安全条件审查意见书》（临安监危化项目审字〔2010〕087号），2011年4月8日取得临沂市安监局出具的《安全设施设计审查意见书》（临安监危化项目审字〔2011〕031号），2014年7月28日取得临沂市安监局出具的《安全设施竣工验收审查意见书》（临安监危化项目审字〔2014〕029号）；2011年10月27日取得《临沂市消防支队建设工程消防设计审核意见书》（临公消审〔2011〕第0196号）；2012年3月30日经临沂市环保局批复（临环发〔2012〕43号），2014年8月18日通过临沂市环保局验收（临环验〔2014〕56号）。

2、临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目。该项目于2012年12月开始建设，2013年9月20日经临沂市临港区经发局技改备案（备案号：临港经发备〔2013〕008号）；2013年6月2日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第371330201300015），2013年11月2日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建字第371330201300058），2013年12月27日取得《建设工程施工许可证》（编号：371315201312272019）；2014年7月7日取得省安监局出具的《安全条件审查意见书》（鲁安监危化项目审字〔2014〕235号），2015年2月3日取得省安监局出具的《安全设施设计审查意见书》（鲁安监危化项目审字〔2015〕7号）；2016年3月7日取得《临沂市消防支队建设工程消防设计审核意见书》（临公消审〔2016〕第0058号），2016年9月6日取得《临沂市消防支队建设工程消防验收意见书》（临公消验字〔2016〕第0177号）；按照山东省政府《关于印发山东省清理整顿环保违规建设项目工作方案的通知》（鲁政字〔2015〕170号）要求，由临沂市临港区环保分局进行环保备案（临港环审〔2016〕45号）。

3、临沂金誉石化有限公司三期4万吨/年废酸回收建设项目。该项目于2016年8月开始建设，于2015年11月26日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第371330201500013），2016年12月20日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建字第371330201600038）；2016年3月24日取得临沂市安监局出具的《安全条件审查意见书》（临安监危化项目审字〔2016〕11号），2016年8月26日取得临沂市安监局出具的《安全设施设计审查意见书》（临安监危化项目审字〔2016〕42号）。该项目至今未办理建设工程施工许可证，未经消防设计审核擅自施工，未依法履行环保设施“三同时”手续。

（五）建设项目进入化工园区情况

2009年7月临沂市人民政府设立临沂临港产业区管委会，2010年5月7日临沂临港产业区管委会与临沂金誉石化有限公司签订投资合同，建设一期8万吨/年液化气深加工建设项目。2010年6月20日临沂临港产业区管委会设立绿色化学产业园，范围包括临沂金誉石化有限公司所在地团林镇埃沟一村、二村等8个村。2010年10月，山东省人民政府批复设立临沂临港经济开发区。2012年2月14日，临沂临港经济开发区管委会在临港区南部设立化工园区，3月19日决定将原绿色化学产业园调整为精品特钢园区，在保留临沂金誉石化有限公司项目的同时，禁止新化工项目落地。临沂金誉石化有限公司项目所在区域范围即称老化工园区或化工园区东区。2012年7月16日，临沂市人民政府批复《临沂临港新区（经济开发区）总体规划（2011—2030年）》（临政字〔2012〕137号），批复中同意在临港区南部新规划化工园区。因此，临沂金誉石化有限公司项目系新老化工产业园规划调整中的项目，且项目在新园区规划前已落地，配套产业链条相对完整，属于化工园区东区保留企业。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年6月5日0时58分，临沂金誉物流有限公司驾驶员唐志锋驾驶豫J90700液化气运输罐车经过长途奔波、连续作业后，驾车驶入临沂金誉石化有限公司并停在10号卸车位准备卸车。

唐志峰下车后先后将10号装卸臂气相、液相快接管口与车辆卸车口连接，并打开气相阀门对罐体进行加压，车辆罐体压力从0.6MPa上升至0.8MPa以上。0时59分10秒，唐志峰打开罐体液相阀门一半时，液相连接管口突然脱开，大量液化气喷出并急剧气化扩散。正在值班的临沂金誉石化有限公司韩仲国等现场作业人员未能有效处置，致使液化气泄漏长达2分10秒钟，很快与空气形成爆炸性混合气体，遇到点火源发生爆炸，造成事故车及其他车辆罐体相继爆炸，罐体残骸、飞火等飞溅物接连导致1000立方米液化气球罐区、异辛烷罐区、废弃槽罐车、厂内管廊、控制室、值班室、化验室等区域先后起火燃烧。现场10名人员撤离不及当场遇难，9名人员受伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，企业员工立即拨打119、120报警，迅速开展自救互救，疏散撤离厂区人员，紧急关闭装卸物料的储罐阀门、切断气源等。临沂市委、市政府和临港经济开发区管委会主要领导接到事故报告后，立即启动重大事故应急预案，赶赴事故现场，成立了由临沂市张术平市长任总指挥的事故救援指挥部，下设现场救援、后勤保障、安抚救治、事故调查、新闻发布五个工作组，迅速协调组织专业救援队伍、技术专家和救援设备等各方面力量科学施救、稳妥处置，全力做好冷却灭火、人员疏散与搜救、伤员救治、处置保障、道路管控、环境监测、舆情导控等处置工作。省公安厅、省消防总队、省安监局等省有关部门负责人连夜赶赴事故现场，调集救援力量，研究防范措施，指导救援工作。省消防总队共调集了8个消防支队，组成13个石油化工编组和23个灭火冷却供水编队，动用189辆消防车、7套远程供水系统、76门移动遥控炮、244吨泡沫液、958名官兵到场处置，经过15个小时的救援，罐区明火被扑灭，未造成任何次生灾害事故发生。

明火扑灭后，现场指挥部迅速组织有关专家认真分析、研判事故现场情况，科学制定失联人员搜救和应急处置方案，立即组织力量展开援救工作，截至6月6日10时，共找到10具遇难者遗骸。至此，事故遇难人数达到10人，经过DNA比对，于6月7日全部确认身份。

三、事故伤亡人员核查和报告情况

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成10人死亡，9人受伤，其中，1人重伤，8人轻伤。在10名死亡人员中，5人为临沂金誉石化有限公司职工，5人为运输罐车驾驶员。

事故造成的直接经济损失约4468万元。

（二）事故对周边的破坏情况

经现场勘查，事故造成企业内外500米范围内的建构筑物及其门窗不同程度损坏。其中控制室、机柜间、配电室、办公室、化验室、值班室、仓库等厂区内建筑物墙体断裂或坍塌，装卸区夷为平地，水泥地面被烧成琉璃状，车辆铝合金轮毂被熔融，现场到处是散落的车体、罐体、管道、零散金属构件和部件；事故罐车及周边多台车辆完全解体，装卸设施、厂内管廊、压缩机等设备设施变形烧毁，装置设备外保温全部撕开、悬挂。受运输罐车罐体爆炸飞出的残片、残骸、飞火等影响，距离装卸区爆炸中心160米处一台1000立方米液化气球罐坍塌、180米处3台停运的液化气运输半挂车烧毁、205米处5000立方米消防水罐砸坏、312米处两台2000立方米异辛烷储罐烧毁；6台1000立方米液化气球罐全部过火。除此之外，周边500米以外的建筑物也受到爆炸冲击波的影响。

（三）爆炸TNT当量

经计算，本次事故释放的爆炸总能量为31.29吨TNT当量，产生的破坏当量为8.4吨TNT当量（最大一次爆炸）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

肇事罐车驾驶员长途奔波、连续作业，在午夜进行液化气卸车作业时，没有严格执行卸车规程，出现严重操作失误，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀瞬间发生脱离，造成罐体内液化气大量泄漏。现场人员未能有效处置，泄漏后的液化气急剧气化，迅速扩散，与空气形成爆炸性混合气体达到爆炸极限，遇点火源发生爆炸燃烧。液化气泄漏区域的持续燃烧，先后导致泄漏车辆罐体、装卸区内停放的其他运输车辆罐体发生爆炸。爆炸使车体、罐体分解，罐体残骸等飞溅物击中周边设施、物料管廊、液化气球罐、异辛烷储罐等，致使2个液化气球罐发生泄漏燃烧，2个异辛烷储罐发生燃烧爆炸。

据调查事故车辆行驶的GPS记录，肇事罐车驾驶员唐志锋驾驶豫J90700车辆，从6月3日17时到6月4日23时37分，近32小时只休息4小时，期间等候装卸车2小时50分钟，其余24小时均在驾车行驶和装卸车作业。押运员陈会海没有驾驶证，行驶过程都是唐志峰在驾驶车辆。6月5日凌晨0时57分，车辆抵达临沂金誉石化有限公司后，唐志峰安排陈会海回家休息，自己实施卸车作业。在极度疲惫状态下，操作出现严重失误，装卸臂快接口两个定位锁止扳把没有闭合，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接。

据分析，引发第一次爆炸可能的点火源是临沂金誉石化有限公司生产值班室内在用的非防爆电器产生的电火花。

（二）间接原因

1、临沂金誉物流有限公司未落实安全生产主体责任。

（1）超许可违规经营。违规将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属40辆危化品运输罐车纳入日常管理，成为实际控制单位，安全生产实际管理职责严重缺失。

（2）日常安全管理混乱。该公司安全检查和隐患排查治理不彻底、不深入，安全教育培训流于形式，从业人员安全意识差，该公司所属驾驶员唐志峰（肇事罐车驾驶员）装卸操作技能差，实际管理的河南牌照道路运输车辆违规使用未经批准的停车场。

（3）疲劳驾驶失管失察。对实际管理的河南牌照道路运输车辆未进行动态监控，对所属驾驶员唐志峰驾驶该公司实际管理的豫J90700车辆的疲劳驾驶行为未能及时发现和纠正，导致所属驾驶员唐志峰在长期奔波、连续作业且未得到充分休息的情况下，卸车出现严重操作失误。

（4）事故应急管理不到位。未按规定制定有针对性的应急处置预案，未定期组织从业人员开展应急救援演练，对驾驶员应急处置教育培训不到位。致使该公司所属驾驶员唐志峰出现泄漏险情时未采取正确的应急处置措施，直接导致事故发生并造成本人死亡；致使该公司管理的其余3名驾驶员在事故现场应急处置能力缺失、出现泄漏险情时未正确处置及时撤离，造成该3名驾驶员全部死亡。

（5）装卸环节安全管理缺失。对装卸安全管理重视程度不够，装卸安全教育培训不到位，未依法配备道路危险货物运输装卸管理人员，肇事豫J90700罐车卸载过程中无装卸管理人员现场指挥或监控。

2、临沂金誉石化有限公司未落实安全生产主体责任。

（1）安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。企业安全生产意识淡薄，对安全生产工作不重视。未依法落实安全生产物质资金、安全管理、应急救援等保障责任，安全生产责任落实流于形式；未认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对企业存在的安全风险特别是卸车区叠加风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实；从业人员素质低，化工专业技能不足，安全管理水平低，安全管理能力不能适应高危行业需要。

（2）特种设备安全管理混乱。企业未依法取得移动式压力容器充装资质和工业产品生产许可资质违法违规生产经营。储运区压力容器、压力管道等特种设备管理和操作人员不具备相应资格和能力，32人中仅有3人取得特种设备作业人员资格证，不能满足正常操作需要；事发当班操作工韩仲国未取得相关资质无证上岗，不具备相应特种设备安全技术知识和操作技能，未能及时发现和纠正司机的误操作行为。特种设备充装质量保证体系不健全，特种设备维护保养、检验检测不及时；未严格执行安全技术操作规程，卸载前未停车静置十分钟，对快装接口与罐车液相卸料管连接可靠性检查不到位，对流体装卸臂快装接口定位锁止部件经常性损坏更换维护不及时。

（3）危化品装卸管理不到位。连续24小时组织作业，10余辆罐车同时进入装卸现场，超负荷进行装卸作业，装卸区安全风险偏高，且未采取有效的管控措施；液化气装卸操作规程不完善，液化气卸载过程中没有具备资格的装卸管理人员现场指挥或监控。

（4）工程项目违法建设。该公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目和三期4万吨/年废酸回收建设项目在未取得规划许可、消防设计审核、环境影响评价审批、建筑工程施工许可等必须的项目审批手续之前，擅自开工建设并使用非法施工队伍，未批先建，逃避行政监管。

（5）事故应急管理不到位。未依法建立专门应急救援组织，应急装备、器材和物资配备不足，预案编制不规范，针对性和实用性差，未根据装卸区风险特点开展应急演练，应急教育培训不到位，实战处置能力不高。出现泄漏险情时，现场人员未能及时关闭泄漏罐车紧急切断阀和球阀，未及时组织人员撤离，致使泄漏持续2分多钟直至遇到点火源发生爆燃，造成重大人员伤亡。

3、河南省清丰县安兴货物运输有限公司未落实安全生产主体责任。

（1）对所属车辆处于脱管状态。对长期在临沂运营的危化品运输罐车管理缺位，仅履行资质资格手续办理和名义上管理职责，欺瞒监管。

（2）未履行异地经营报备职责。所属车辆运输线路以临沂临港经济开发区为起讫点累计5年以上，未按照道路危险货物运输管理相关规定向经营地临沂市交通运输主管部门进行报备并接受其监管。

（3）车辆动态监控不到位。未按规定对危化品运输罐车进行动态监控，未按规定使用具有行驶记录功能的卫星定位装置，未及时发现豫J90700罐车驾驶员疲劳驾驶行为并予以制止。

（4）移动式压力容器管理不到位。对公司所属40辆危化品罐车，未按规定配备移动式压力容器安全管理人员和操作人员。

4、中介技术服务机构未依法履行设计、监理、评价等技术管理服务责任。

（1）设计单位责任。山东大齐石油化工设计有限公司,作为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目设计单位，未严格按照石油化工控制室房屋建筑结构设计相关规范对控制室进行设计，建设单位聘用的非法施工队伍又未严格按照设计进行施工，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌，造成控制室内一名员工死亡。

（2）工程监理单位责任。临沂市华厦城市建设监理有限责任公司,作为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位，未依法履行建筑工程监理职责，未发现建设单位临沂金誉石化有限公司和非法施工队伍冒用日照市岚山童海建筑工程有限公司房屋建筑工程施工资质进行施工作业，未发现控制室墙体材料施工时违反设计要求，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌，造成控制室内一名员工死亡。

（3）安全评价单位责任。济南华源安全评价有限公司,作为临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位，出具的评价报告风险分析前后矛盾，评价结论严重失实，厂内各功能区之间风险交织，未提出有效的防控措施，且事故发生造成重大人员伤亡和财产损失。山东瑞康安全评价有限公司,作为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位，出具的安全评价报告中的评价结论失实，且事故发生造成重大人员伤亡和财产损失。

5、交通运输部门未依法履行危险化学品运输安全监管职责。

临沂市交通运输局临港经济开发区分局：

（1）工作失职，对临沂金誉物流有限公司存在超越许可事项经营管理河南籍40辆危化品运输车辆的违法违规问题，未采取有效监管措施；对河南省清丰县安兴货物运输有限公司自2013以来在临沂市异地经营未向交通运输主管部门备案并接受其监管的违法行为，监督检查失职。

（2）工作失职，对临沂金誉石化有限公司多年以来作为年发送量超过20万吨（达30多万吨）的道路货物运输源头单位，未加强货物运输源头管理，未派驻现场管理人员。

（3）监督不力，未依法履行道路危险货物运输车辆动态监管职责，对临沂金誉物流有限公司未按规定使用卫星定位监控平台、监控终端的行为监管监察不力，对临沂金誉物流有限公司未及时发现纠正肇事豫J90700罐车驾驶员疲劳驾驶行为检查督导不力。

（4）监督不力，对临沂金誉物流有限公司道路危险货物运输装卸安全监管失察，对其未依法配备使用道路危险货物运输装卸管理人员、未健全执行装卸作业安全作业制度规程失察，对肇事豫J90700罐车卸载过程中无装卸管理人员现场指挥监控违规的行为监督不力。

（5）监督不力，对临沂金誉物流有限公司安全教育和业务技能培训不到位等问题监管失察，对该公司应急救援体系不健全问题监管失察，对该公司未依法开展事故应急演练、提高从业人员应急处置和逃生互救能力监督督促不力。

临沂市交通运输局：

（1）疏于管理，对临沂金誉物流有限公司超许可经营管理河南籍40辆危化品运输车辆的违法违规问题失察，对该公司驾驶员唐志峰疲劳驾驶、安全意识差、业务技能不足以及该公司未配备装卸管理人员等问题监管失察；对临沂金誉石化有限公司多年以来未纳入道路货物运输源头单位管理的问题监管失察；对河南省清丰县安兴货物运输有限公司自2013以来在临沂市异地经营未向交通运输主管部门备案的问题监管失察。

（2）指导不力，未按规定监督和指导临沂市交通运输局临港经济开发区分局履行危险化学品运输安全监管职责，对临沂市交通运输局临港经济开发区分局未按规定开展危险化学品运输安全执法检查、相关监管工作流于形式等问题失察。

6、质监部门未依法履行特种设备安全监察职责。

临沂临港经济开发区市场监管局：

（1）工作失职，两次发现临沂金誉石化有限公司未取得移动式压力容器充装资质擅自从事充装活动行为，虽下达处罚决定，未依法予以取缔并放任非法充装活动行为长期存在，监管失察不力。

（2）监督不力，发现临沂金誉石化有限公司未取得工业产品生产许可证擅自生产危险化学品行为后，未及时制止并督促整改。

（3）监督不力，未发现临沂金誉石化有限公司储运区部分压力容器及压力管道等特种设备管理和操作人员未取得特种设备作业人员资格证从事相关作业的行为，特别是对当班操作工韩仲国未取得相关资质行为严重失察，对该公司特种设备相关操作人员安全技术知识不足、操作技能差等问题监管失察。

（4）监督不力，对临沂金誉石化有限公司未建立健全特种设备充装质量保证体系及特种设备安全管理混乱等问题监管失察，对该公司特种设备从业人员违规操作监督检查不到位，发现临沂金誉石化有限公司部分特种设备超期未检后未采取有效监管措施。

临沂市质监局：

（1）疏于管理，对临沂金誉石化有限公司特种设备安全管理混乱的问题监管失察，对该公司未取得移动式压力容器充装许可证、未取得工业产品生产许可证等问题监管失察。

（2）指导不力，对临沂临港经济开发区市场监管局履行特种设备安全监察职责指导不力，督促临沂临港经济开发区市场监管局开展特种设备日常安全监管、隐患排查治理、从业人员持证上岗检查等工作不力。

7、安监部门未依法履行危险化学品安全监管综合工作职责。

临沂临港经济开发区安监局：

（1）未认真履行危险化学品安全监管综合工作职责，未有效指导督促各负有危险化学品安全监督管理职责的部门依法履行安全监管职责。

（2）监督不力，组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动不扎实，对临沂金誉石化有限公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设落实不到位监管不力，对临沂金誉石化有限公司安全意识淡薄、从业人员安全素质低、化工专业技能不足等问题监管失察。

临沂市安监局：

（1）疏于管理，组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动不扎实，对临沂金誉石化有限公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设、应急救援体系建设、安全教育培训等工作开展不深入、不扎实等问题监管失察。

（2）指导不力，指导督促各负有危险化学品安全监督管理职责的其他部门依法履行安全监管职责不力，指导督促临沂临港经济开发区安监局履行危险化学品安全监管综合工作职责不力。

8、公安消防机构未依法履行消防安全监管和工程项目消防审批职责。

临沂市公安消防支队临港经济开发区大队：

（1）工作失职，对临沂金誉石化有限公司8万吨/年液化气深加工建设项目和20万吨/年液化气深加工建设项目都存在的消防未批先建行为监管失察，项目建设完成后补办消防设计审核和消防验收手续；对4万吨/年废酸回收建设项目未经消防设计审核擅自施工行为失察。

（2）监督不力，未正确履行临沂金誉石化有限公司火灾高危单位监督管理职责，对临沂金誉石化有限公司消防日常安全监督检查不到位，对该公司值班室内使用的电器产品不符合消防安全质量要求失察。

（3）监督不力，未及时发现临沂金誉石化有限公司未定期组织综合性消防演练的违法行为，对该公司消防宣传教育、消防应急演练和处置及逃生互救能力指导督促不力。

（4）监督不力，对临沂金誉石化有限公司内部防火管理工作不到位监管失察，未及时发现该公司未委托消防设施检测机构定期进行全面功能检测的违法行为，对该公司未委托消防安全评估机构对公司消防安全管理运行情况进行评估并备案的违法行为失察。

临沂市公安消防支队：

（1）疏于管理，对临沂金誉石化有限公司8万吨/年液化气深加工建设项目和20万吨/年液化气深加工建设项目都存在消防未批先建的违法行为监管失察，对4万吨/年废酸回收建设项目未经消防设计审核擅自施工的违法行为监管失察，对该公司作为火灾高危单位存在消防安全条件不完备、消防应急救援体系不健全等问题失察。

（2）指导不力，对临沂临港经济开发区消防大队履行火灾高危单位日常消防安全监管职责指导不力，对临沂临港经济开发区消防大队查处建设项目消防设施未批先建等违法行为督促不力。

9、经信部门未依法履行化工行业主管部门职责。

临沂临港经济开发区经济发展局：

（1）工作不力，未按照危险化学品生产、储存行业规划和布局要求，推动临沂金誉石化有限公司新建的液化气深加工项目进入符合标准的化工园区。

（2）工作失职，未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求认真履行化工行业主管部门安全生产监管职责，对临沂金誉石化有限公司开展化工行业安全生产综合管理工作不力。

（3）监督不力，对加强安全环保节能管理开展化工产业转型升级工作推进不力，对辖区内化工行业建设项目进区入园把关上重项目轻安全、重发展轻安全。对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目和二期20万吨/年液化气深加工建设项目未取得立项、备案手续违规建设行为监管失察。

（4）监督不力，不依法履行化工行业主管部门日常安全生产监管职责，未对临沂金誉石化有限公司开展安全生产监督检查，日常监管严重缺失。

临沂市经信委：

（1）工作不力，对全市开展化工产业转型升级工作推进不力；未按照危险化学品生产、储存行业规划和布局要求，推动临沂临港经济开发区新建危险化学品建设项目进入符合标准的化工园区；未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，认真履行化工行业主管部门安全生产监管职责。

（2）指导不力，指导临沂临港经济开发区经济发展局履行化工行业主管部门职责不力，督促临港经济开发区经济发展局对临沂金誉石化有限公司安全生产检查、隐患排查治理等工作不力。

10、住建部门未依法履行建设工程安全监管职责。

临沂临港经济开发区建设局：

（1）工作失职，对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目和二期20万吨/年液化气深加工建设项目未取得建设工程施工许可证擅自施工的行为监管失察。在该项目建设过程中补办建设工程施工许可证，且在该项目施工图设计文件未按规定审查合格，未按规定办理工程质量、安全监督手续的情况下，违法违规进行审批。对该公司未办理施工许可证擅自施工建设的行为查处不力，致使违法建设行为一直持续到施工许可证办理完毕。

（2）工作失职，未发现临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目未按规定办理工程质量、安全监督手续，施工图设计文件未按规定审查合格的违法行为，未对该工程履行日常的工程质量、安全监督等监管职责。

（3）工作失职，未按规定履行建设工程监督检查职责，未发现一期8万吨/年液化气深加工建设项目的设计单位山东大齐石油化工设计有限公司未按照工程建设强制性标准进行设计的违法行为，未发现一期8万吨/年液化气深加工建设项目的建设单位临沂金誉石化有限公司和非法施工队伍冒用日照市岚山童海建筑工程有限公司房屋建筑工程施工资质进行基础工程施工的违法行为，未发现一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位临沂市华厦城市建设监理有限责任公司未依照法律法规和工程建设强制性标准实施工程监理的违法行为。

11、环保部门未依法履行工程项目环保审批职责。

临沂市环保局临港经济开发区分局：

（1）工作失职，贯彻落实国家环境法律法规不到位，对临沂临港经济开发区大量化工建设项目未取得环评批复擅自开工建设的突出问题长期监管失控，导致环保违法行为大量存在。

（2）工作失职，对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工检项目和二期20万吨/年液化气深加工建设项目在未获得环境影响评价报告批复情况下擅自开工建设并投产的违法行为长期监管失察。

12、规划部门未依法履行工程项目规划审批职责。

临沂临港经济开发区规划局：

工作失职，对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目未取得建设用地规划许可、建设工程规划许可的情况下擅自开工建设的行为失察，并在该项目建设过程中补办建设用地规划许可证、建设工程规划许可证。对三期4万吨/年废酸回收项目建设工程规划许可未批先建行为失察，并在该项目建设过程中补办建设工程规划许可证。

13、地方党委政府未依法履行安全生产属地监管职责。

（1）临沂临港经济开发区团林镇党委、政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力，对辖区企业安全生产工作组织领导不力，督促交通运输、特种设备、化工等行业领域的企业落实安全生产主体责任不到位。

（2）临沂临港经济开发区党工委、管委会贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对安全生产工作不够重视，产业布局不合理，化工企业进区入园工作推动不力，对交通运输企业落实主体责任管理不到位，对辖区内存在的河南籍等异地危化品运输车辆长期在本地运输经营行为监管严重失职，对交通运输、特种设备、化工等行业领域的企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；履行安全生产属地管理责任不力，督促指导有关职能部门和团林镇党委政府落实安全、审批监管责任不到位。

（3）临沂市政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，组织全市安全生产工作不到位，产业布局不合理，对交通运输、特种设备、化工等行业领域的企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；督促指导有关职能部门和临港经济开发区党工委、管委会落实安全、审批监管责任不到位。

（三）事故性质

经调查认定，临沂市临港经济开发区临沂金誉石化有限公司“6.5”罐车泄漏重大爆炸着火事故是一起生产安全责任事故。

临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告(二)